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Dans l’étude de Stanford où la part du fluorure (18F) est plus de trois fois supérieure à celle du groupe « princeps » de notre étude, davantage de foyers anormaux étaient visibles sur les images « combinées » dans 34 % des cas . |
Dans notre étude, en utilisant une semiquantification, un résultat de classification meilleur que le simple hasard n’est obtenu qu’en considérant l’apophyse transverse de L4. |
En considérant qu’un SUVmax mesuré à ce niveau supérieur à 1,5 correspond à une préparation de FDG contenant plus de 5 % de fluorure (18F), 73 % des patients ayant reçu ce type de préparation sont identifiés correctement mais seulement 60 % des patients ayant reçu du FDG produit depuis moins de 4h45. |
Ce résultat est conforme à ce qui était attendu du fait de la physiologie : la quatrième vertèbre lombaire est très minéralisée puisque, de tous les sites choisis c’est elle qui répond aux efforts mécaniques les plus importants ; le corps vertébral contient de la moelle hématopoïétique qui fixe peu le fluorure (18F) alors que l’apophyse transverse est constituée d’os cortical accumulant préférentiellement le fluorure. |
Conclusion L’analyse statistique des résultats obtenus dans une série « princeps » de 30 patients ayant reçu du FDG préparé plus de cinq heures avant et contenant de 5 à 10 % de fluorure (18F) libre, en comparaison avec 30 patients appariés ayant reçu du FDG préparé moins de 4h45 avant et contenant moins de 5 % de fluorure (18F) libre montre : une légère augmentation du SUVmax au niveau du rachis sain dans le groupe ayant reçu du FDG plus de cinq heures après préparation. |
Une partie au moins de cette augmentation s’explique par le fait que ces patients ont eu tendance à attendre davantage entre injection et imagerie TEP/TDM ; cependant, cette augmentation n’est significative qu’au niveau du groupe et on n’aboutit pas à des images de biodistribution reconnaissables visuellement au niveau individuel. |
En quantifiant par le SUVmax, le seul site où on aboutit à une classification individuelle significativement meilleure que par le simple hasard est l’apophyse transverse d’une vertèbre lombaire, la probabilité de mauvais classement restant de plus de 30 % ; en cas d’utilisation d’une préparation datant de plus de cinq heures, on note une tendance à la réduction du rapport T/NTR (SUVmax lésion/SUVmax tissu osseux sain du voisinage) des lésions malignes. |
Même si on ne peut exclure l’effet d’un délai d’attente un peu plus long dans ce groupe, la présence de fluorure libre en est la cause la plus probable. |
Elle augmente l’activité de l’os sain par rapport au seul FDG dans une plus forte proportion que l’activité des métastases ; cette augmentation n’a cependant pas interféré avec le diagnostic de métastase osseuse, le rapport SUVmax lésion/SUVmax tissu osseux sain du voisinage étant toujours franchement élevé en cas de métastase prouvée lors du suivi ; de cette étude, il ressort qu’il n’y a pas d’élément pouvant laisser penser que des résultats faux-positifs ou faux-négatifs pour le diagnostic de métastase osseuse ont pu être induits par l’utilisation de cette préparation après cinq heures ; cependant, si une quantification de la fixation du FDG au niveau du rachis était considérée comme utile (par exemple suivi thérapeutique de métastases osseuses), il conviendrait de réduire l’interférence du fluorure (18F) libre et de privilégier l’utilisation de préparations de FDG proches de l’heure de fabrication. |
Nous concluons donc que, même si elle ne doit pas être recommandée de façon routinière puisqu’elle contrevient au texte de l’AMM, l’administration avant l’heure de péremption d’une préparation de FDG qui contient en fin de journée plus de 5 % de fluorure (18F) libre semble, dans le cas général, préférable au fait de renvoyer le patient sans lui effectuer l’examen TEP/TDM. |
Elle n’entraîne pas de conséquences au niveau de l’interprétation visuelle des images. |
Introduction Depuis dix ans, la description des maladies rénales chroniques et la classification de l'insuffisance rénale chronique (IRC) se sont améliorées. |
Simultanément, grâce au registre REIN , on commence à disposer de chiffres précis sur l'IRC terminale traitée par dialyse en France. |
Si le taux brut moyen d'incidence de l'IRC traitée par dialyse était de 100 par million d'habitants (pmh) dans la région Île-de-France en 1998 , il est, en 2003, de 123 pmh dans les sept régions participant au registre . |
Par ailleurs, en juin 2003, la prévalence française de la dialyse a été estimée à 513 pmh . |
En amont de la suppléance, le « réservoir » de patients atteints d'IRC est vraisemblablement beaucoup plus important que ne le laissent penser les chiffres de l'IRC terminale traitée . |
Ainsi, dans la population de Southampton (Royaume Uni), l'IRC étant définie par une créatininémie supérieure à 150 μmol/l, sa prévalence est de : 1070 pmh avec une surreprésentation des hommes et des sujets âgés . |
Aux États-Unis, les estimations sont plus importantes : 6600 pmh . |
Un américain sur 16 aurait une clairance de la créatinine comprise entre 15 et 60 ml/min par 1,73 m 2 . |
Cela concorde avec le fait que ce pays a le taux le plus élevé d'incidence d'IRC terminale traitée. |
Étant donné la pauvreté des symptômes attirant l'attention vers une pathologie rénale, l'IRC est méconnue des patients . |
De plus, en France, les patients ont rarement l'initiative de la consultation auprès du néphrologue. |
Or, l'étude EPIREL a montré que la coordination des soins entre le MG et le néphrologue n'était pas optimale . |
Une compréhension claire de la perception de l'IRC par le MG est donc indispensable pour améliorer les soins. |
Dans cette optique, nous rapportons les résultats d'une enquête menée en Lorraine auprès d'un échantillon représentatif de MG. |
Méthodes Cadre de l'étude En France, la région administrative Lorraine a une superficie de taille moyenne avec une population de plus de 2,3 millions d'habitants, comparable aux régions Languedoc-Roussillon et Centre . |
Elle s'articule autour d'un sillon urbain médian de forte densité de population avec des zones rurales faiblement peuplées. |
Sous un angle démographique, un vieillissement constant de la population est constaté depuis 20 ans. |
La prévalence des pathologies cardiovasculaires et du diabète de type 2 est particulièrement élevée. |
Néphrolor, créé en juin 2002, est un réseau de soins dont l'objectif principal est la coordination des soins apportés aux patients ayant une IRC et résidant en Lorraine. |
Il regroupe les néphrologues exerçant dans 13 structures distinctes, réparties dans cinq hôpitaux publics, deux cliniques privées, trois établissements du secteur participant au secteur public hospitalier, deux associations, ainsi que des représentants des administrations des établissements de soins, de l'Agence régionale de l'hospitalisation de Lorraine, de la caisse régionale de l'assurance maladie, des associations de patients, des MG, et des infirmières libérales. |
La réalisation de cette enquête s'intègre dans le processus d'évaluation du réseau. |
Élaboration et diffusion du questionnaire Après identification des causes de mauvaise coordination entre MG et néphrologues en Lorraine en tenant compte des études antérieures , un questionnaire de 17 items avec les caractéristiques sociodémographiques des MG, les conditions dans lesquelles ils prennent en charge des patients avec IRC, et leur satisfaction quant à leur relation avec les néphrologues, a été rédigé ( ) et validé par les MG (GS, AA), les néphrologues (LF, MK) et les épidémiologistes (CL, SB). |
Sa faisabilité a été testée par dix MG indépendants. |
Puis il a été adressé à un échantillon représentatif de 497 MG, correspondant à 20 % des MG résidents dans la région Lorraine, sélectionné au hasard par un organisme indépendant (Société Pages jaunes ). |
Analyse statistique Le descriptif de l'échantillon est présenté par des pourcentages pour les variables catégorielles. |
Les comparaisons entre variables qualitatives ont été réalisées à l'aide de test du χ 2 . |
Toutes les analyses ont été réalisées sous le logiciel SAS ® 8.2, le seuil d'interprétation étant fixé à 0,05. |
Résultats Description des MG ayant répondu Deux cent quatorze MG (43 %) ont répondu à l'enquête. |
Deux cent neuf questionnaires sont exploitables. |
La répartition de l'âge de l'échantillon de MG est : inférieur à 40 ans : 13 %, 40 à 50 ans : 40 %, supérieur à 50 ans : 47 %. |
L'année moyenne d'installation est 1985. |
La zone d'exercice est urbaine dans 41 % des cas, rurale dans 22 %, mixte dans 37 %. |
Cet échantillon apparaît représentatif des MG de Lorraine (Ordre national des médecins, « Démographie médicale française : situation au 1 er janvier 2002 », étude n o °35, décembre 2002). |
Quatre-vingt-quinze pour cent des MG ont un correspondant néphrologue avec lequel ils ont de « bonnes relations » dans 65 % des cas, des relations « à améliorer » dans 27 % des cas. |
Quarante-trois pour cent des MG s'estiment jugés par le néphrologue — négativement dans 88 % des cas. |
Quarante-deux pour cent considèrent qu'ils perdent le patient de vue quand il est adressé au néphrologue. |
La distance moyenne entre le cabinet du MG et le néphrologue est de 22 km (médiane : 15 km, dernier quartile : 30 km, maximum : 110 km). |
Trente pour cent des MG ont des difficultés pour adresser le patient en raison du délai du rendez-vous, 11 % en raison de l'éloignement du centre. |
Perception de l'IRC par le MG Vingt et un pour cent des MG se disent sensibilisés à la prise en charge de l'IRC. |
Soixante-quinze pour cent pensent que le diagnostic d'IRC est difficile. |
Soixante-douze pour cent estiment que les critères de prise en charge sont mal définis. |
Trente pour cent savent qu'il existe des référentiels. |
Dans 1 cas sur 2, ils citent ceux de l'Anaes. |
Autrement dit, un MG sur six connaît l'existence des référentiels de l'Anaes. |
Cinquante-six pour cent des MG calculent la clairance de la créatinine avec la formule de Cockcroft. |
Le rapporte les circonstances dans lesquelles le MG dépiste une IRC. |
De leur point de vue, diabète et hypertension semblent plus clairement associés à un risque rénal que l'âge. |
En cas d'IRC, le MG estime l'intervention du néphrologue indispensable dans 52,6 % des cas, importante dans 34 %. |
Un avis néphrologique est demandé par 47,3 % des MG à partir d'une clairance selon Cockcroft en moyenne de 41±12 ml/min, par 13,9 % des MG à partir d'une créatininémie en moyenne de 171,8±39,8 μmol/l (19,4±4,5 mg/l). |
Les 38,8 % restant n'ont pas de repère précis pour demander un avis néphrologique. |
Trente pour cent des MG considèrent qu'un âge supérieur à 80 ans est une contre-indication relative ou absolue à la suppléance. |
Ils sont 69 % à le penser en cas de démence, 63 % en cas de cancer évolutif, 9 % en cas d'isolement social. soixante-huit pour cent des MG affirment qu'un avis néphrologique est indispensable pour confirmer la contre-indication. |
Quatre-vingt-deux pour cent estiment que l'intervention du néphrologue est indispensable pour la prise en charge palliative. |
Cinquante-huit pour cent des MG informent leurs patients sur l'hémodialyse, 38 % sur la dialyse péritonéale, 24 % sur la transplantation. |
Impact de la formation médicale continue (FMC) Quarante-trois pour cent des MG ont suivi une FMC ayant pour sujet l'IRC. |
Celle-ci date de moins de cinq ans dans 27 % des cas. |
Les médecins ayant suivi une FMC sont les plus âgés ( p <0,0001). |
L'impact positif de la FMC est présenté dans le . |
Discussion Notre enquête déclarative par questionnaire structuré auprès des MG lorrains met en évidence les difficultés pour diagnostiquer et formaliser la prise en charge de l'IRC en médecine générale. |
Il semble exister un impact positif de la FMC qui pourrait être une voie efficace pour améliorer les soins. |
Le taux de réponse très élevé : 43 % conforte la validité des informations. |
Il y a de plus en plus de preuves pour considérer que les chiffres de prévalence et d'incidence de l'IRC traitée par dialyse ou transplantation ne sont pas représentatifs de la fréquence de l'IRC modérée dans la population. |
Dans une étude en cours : EPIRAN (épidémiologie de l'insuffisance rénale dans l'agglomération de Nancy), les créatininémies supérieures à 150 μmol/l chez l'adulte, 133 μmol/l chez l'enfant de plus de sept ans et 100 μmol/l chez l'enfant de moins de sept ans sont déclarées de façon prospective par tous les laboratoires de biologie médicale de l'agglomération nancéienne. |
Les premiers résultats permettent d'estimer l'incidence brute de l'IRC modérée à 1300 pmh. |
Par comparaison, celle de l'IRC traitée par dialyse et transplantation en Lorraine en 2004 était de 150,1 pmh (registre REIN Lorraine). |
Ce rapport d'un à dix pourrait s'expliquer par un moindre recours aux néphrologues de la part des MG pour certaines catégories de patients insuffisants rénaux. |
Mais, il semble surtout lié au fait qu'une proportion élevée de ces IRC n'est pas évolutive et que les patients, souvent âgés, décèdent avant d'avoir recours au néphrologue . |
Un excès de mortalité cardiovasculaire chez les patients avec IRC, même modérée, pourrait être une autre explication. |
Cette hypothèse est confortée par le fait que les principaux facteurs de risque d'apparition d'une IRC semblent identiques aux facteurs classiquement associés aux événements cardiovasculaires . |
Tout cela plaide pour un dépistage précoce de l'IRC dans les populations à risque et un traitement « agressif » des facteurs de risque. |
Or, notre enquête souligne combien l'IRC est loin d'être au premier plan des préoccupations des MG, puisque seuls 21 % d'entre eux sont sensibilisés à sa prise en charge. |
Cela résulte, selon plus de trois quarts des MG, de difficultés majeures pour porter le diagnostic d'IRC. |
Instauré en 2003, le calcul systématique de la clairance selon Cockcroft par les laboratoires de biologie devrait améliorer cette situation. |
Néanmoins, alors que les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), anciennement Anaes, pour le diagnostic de l'IRC datent de 2002, trois ans plus tard, une petite majorité de MG (56 %) utilise ce référentiel. |
Pratiquement deux MG sur cinq n'a aucun repère. |
Qui plus est, seul un MG sur six a notion de l'existence des référentiels de la HAS pour le ralentissement de la progression de l'IRC. |
Cette lente mise en application des recommandations dans la pratique quotidienne correspond au constat d'une étude sur neuf autres pathologies, selon laquelle le délai moyen entre la validation d'un référentiel et son application est en moyenne de neuf ans . |
La quasi-totalité des MG se préoccupe du rein en cas de diabète ou d'hypertension. |
Ces pathologies étant les causes les plus fréquentes d'IRC , on pourrait considérer qu'une proportion significative de patients avec IRC est dépistée de façon adéquate. |
Néanmoins, un âge supérieur à 65 ans ne motive que deux tiers des MG pour une surveillance de la fonction rénale. |
Il faut ici insister sur le caractère déclaratif et non-observationnel de notre étude. |
Il y a parfois une différence entre ce que le praticien croit faire et ce qu'il fait réellement. |
Ainsi, diabète et hypertension ne sont pas toujours pris en charge, de façon optimale . |
De plus, en milieu gériatrique, une concordance entre l'appréciation subjective de la fonction rénale par le MG et l'estimation par Cockcroft n'a été retrouvée que dans 35 % des cas . |
Plus la fonction rénale est altérée, moins la concordance est bonne avec, le plus souvent, un niveau de fonction rénale surestimé. |
Une autre enquête sur l'évaluation de la fonction rénale chez des hypertendus par les cardiologues montre que 67 % des patients dont la fonction rénale est considérée comme normale ont une IRC . |
En général, plus le patient est âgé, moins il a de chance d'être adressé aux néphrologues . |
Pour les MG, une hématurie, une protéinurie ou une infection urinaire ne justifient pas systématiquement une recherche d'IRC. |
Les pathologies urologiques étant plus fréquentes que les maladies rénales, on peut comprendre ce point de vue. |