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Face à une anémie, moins d'un MG sur deux évoque la possibilité d'une IRC. |
Par comparaison à d'autres régions françaises, la région Lorraine a un taux faible de néphrologues : 19 pmh . |
En revanche, parmi les sept régions ayant participé au registre REIN en 2003, elle a la plus forte incidence d'IRC traitée par dialyse et transplantation . |
Les MG signalent une difficulté d'obtention d'un rendez-vous avec un néphrologue dans 30 % des cas. |
Cela illustre le fait que l'activité des néphrologues est d'abord centrée sur les dialysés et transplantés. |
Les interventions thérapeutiques chez les patients ayant une IRC débutante relèvent principalement des MG . |
Ainsi, de leur point de vue, ce n'est qu'à partir d'un seuil inférieur à 40 ml/min de clairance que l'avis d'un néphrologue est justifié. |
Accessoirement, une étude a montré qu'au Royaume Uni, qu'au Canada et qu'aux États-Unis, la créatininémie moyenne motivant une demande d'avis néphrologique était respectivement de 260, 297 et 340 μmol/l . |
Une étude canadienne a montré que les interventions avant le recours au néphrologue ne sont pas optimales . |
En Lorraine, il existe une forte corrélation entre la prise en charge par le néphrologue et l'adéquation avec les objectifs thérapeutiques . |
Le diagnostic précoce de l'IRC par le MG devrait lui permettre de mettre en œuvre les mesures pour ralentir la progression le plus tôt possible et de prévenir les complications cardiovasculaires, propres à cette population. |
La HAS diffuse des conseils pour formaliser la démarche diagnostique et les nombreuses possibilités thérapeutiques correspondant à chaque stade de l'IRC ( ). |
Notre étude met en évidence une corrélation positive et significative entre le suivi d'une FMC et la prise en charge de l'IRC par le MG. |
Cette constatation est intéressante ; car les actions de FMC sont d'efficacité variable . |
L'impact de la simple diffusion de matériels éducatifs, ou de formation de type exposés, séminaires, est considéré comme faible . |
Les études d'intervention ont montré que la méthode la plus performante est le tête-à-tête entre un professionnel de santé spécialement formé et le praticien . |
Par ailleurs, l'amélioration durable des soins vis-à-vis de l'IRC en population semble accessible par le biais de l'implication des MG dans des réseaux de soins de l'IRC . |
En dépit de l'existence de zones de faible densité de population, l'accès au néphrologue en Lorraine semble relativement satisfaisant au sein du réseau Néphrolor, puisque seul 11 % des MG précisent que leur isolement contrarie l'accès. |
Il faut noter que les MG, se plaignant de leur isolement, exercent dans une zone dépourvue de néphrologues. |
A contrario, la mise en place de consultations avancées de néphrologie dans trois villes, villes éloignées des services de néphrologie (Bar-le Duc, Saint Dié et Sarrebourg), semble confortée par l'enquête. |
Conclusion La conclusion principale de notre enquête est que, du point de vue du MG, l'IRC est difficile à diagnostiquer et que la connaissance des référentiels est peu répandue. |
L'objectif n o °1 est donc la description claire et pratique de l'IRC et de son potentiel évolutif. |
Cela est le préalable à la mise en œuvre d'une bonne communication entre MG et patient permettant d'impliquer celui-ci dans le processus de décision à propos de sa prise en charge . |
Le savoir-faire du MG peut aussi profiter des conseils du néphrologue, au travers du courrier de consultation. |
Plus le néphrologue explique la procédure diagnostique et les interventions thérapeutiques, plus le MG pourra les appliquer globalement à l'ensemble de ses patients. |
Ce type de communication équivaut à une formation en tête-à-tête. |
À l'avenir, dans un contexte d'augmentation des besoins de santé et de démographie médicale déclinante, l'organisation des soins au sein d'un réseau structuré semble une solution efficiente. |
Depuis cette enquête, le nombre de réunions de FMC consacré aux recommandations, animées par les membres de Néphrolor, a significativement augmenté. |
Par ailleurs, couplé aux équipements de télémédecine du réseau, un site web permettant l'échange d'informations cryptées entre néphrologue et MG est en cours de développement. |
Remerciements Le taux de réponse exceptionnel de notre étude est lié à la collaboration fructueuse du département universitaire de médecine générale de la faculté de médecine de Nancy avec le réseau de soins Néphrolor. |
L'étude a été financée par le réseau de soin Néphrolor. |
La logistique, le secrétariat, la saisie et l'analyse statistique des données ont été réalisés par Georges Siewe, étudiant en troisième cycle de médecine générale, par Françoise Dick, secrétaire de Néphrolor, et par le service d'épidémiologie et d'évaluation cliniques du CHU de Nancy. |
igilance et accidents de la route La t&he de conduite demande un niveau optimum de vigilance pour garantir la securite routiere. |
Plusieurs recherches montrent que l'alteration de la vigilance est une cause d'accidents aussi importante que l'exces de vitesse ou l'impregnation alcoolique. |
En effet, l'hypovigilance ou la somnolence altere des elements de la performance qui sont critiques pour la &write . |
Lafont signale que la majorite! des accidents est due A une dkfaillance humaine et que la baisse de la vigilance est la premiBre cause d'accidents mortels sur autoroute (25 % des cas). |
Pack et al. es accidents par hypovigilance Les accidents par hypovigilance ne surviennent pas alkatoirement au tours de la journhe, mais prksentent souvent un rythme de pkriode 24 heures, avec des pits et des creux B des heures dbterminkes. |
Le maximum de risque cdincide souvent avec les horaires de minimum de vigilance, en milieu de l'ap&s-midi (heure de la sieste) et tard la nuit et tBt le matin (periode de forte propension au sommeil). |
Ces horaires, compatibles avec le profil circadien de la somnolence, soulignent I'etroite correlation entre le rythme de la vigilance et celui des accidents par somnolence au volant, abstraction faite des autres facteurs ! . |
Ces pits s'expliquent par les fluctuations et l'alteration des performances de conduite pendant ces moments precis de la journee Ces accidents, souvent caracterises par un seul conducteur (voiture isolee) roulant a grande vitesse et qui n'a pas ten@ d'eviter I'accident (allongement du temps de reaction), entrainent une forte mortalite et morbidite , . |
Une dette de sommeil de 24 h interagit avec l'horaire du jour pour deteriorer la performance de conduite surtout !a nuit, avec une augmentation de la vitesse et du nombre des deviations laterales (temps de reaction allonge) 0 La fragmentation du sommeil engendre le jour suivant un desequilibre dans la qualite de l'eveil, prejudiciable a la performance. |
Dans les 24 h precedant un travail, la fragmentation du sommeil ou sa courte duree sont des facteurs critiques de prediction des accidents lies a la somnolence. |
Un bon sommeil nocturne est en rapport avec l'augmentation de la vigilance diurne [NCSDR/~IHTSA, 19991. 0 La desynchronisation traduit un defaut de l'organisation temporelle de l'individu. |
Elle est observee en cas de raccourcissement du cycle activite/ repos (travail paste) ou en cas d'avance de phase du cycle veille/sommeil (syndrome de Jet Lag ou de decalage horaire). |
Elie est a l'origine des troubles du sommeil de type incapacite de s'endormir et/au de se tenir eveille au moment souhaite, de !'humeur et de la fatigue avec une baisse de la vigilance et un risque accru d'accidents L'alcool interagit avec le rythme circadien pour aggraver la somnolence la nuit et I'apres-midi. |
De ce fait, boire de l'alcool avant de conduire I'apres-midi ou la nuit entraine un risque particulier . |
La consommation d'alcool associee a une restriction du sommeil augmente la deterioration de la performance de conduite et &we le risque d'accidents. |
L'ingestion d'alcool multiplie le nombre d'ecarts lateraux sur la route par quatre par rapport a un sujet sobre. |
Elle le multiplie par quinze en cas d'association a une dette de sommeil (4 heures de sommeil la nuit precedant le test) et ??La prise de medicaments psychotropes comme les anxiolytiques benzodiazepiniques, les antidepresseurs tricycliques et les sedatifs antihistaminiques (anti Hl) provoque des perturbations du comportement, des activites mentales, des fonctions visuelles, du sommeil, de l'attention et de la vigilance Elle est a I'origine de 10 % des victimes des accidents de la route en Europe : cinq mille d&es et quinze mille blesses chaque annee ? . |
Les conducteurs ages de seize h vingt-neuf ans courent quatre fois plus de risque que ceux qui sont ages de plus de trente ans. |
Les adolescents sont plus exposes a la somnolence du fait de la perturbation circadienne de leur profil de sommeil et de leur style de vie particulier (activites nocturnes) [NSCDR/NHTSA, 19991, ??Le travail paste, de nuit ou trop long, est a l'origine de pres de la moitie des accidents attribues a la somnolence au volant Systkmes de dktection des hypovigilances Les moyens proposes pour etudier vigilance et dktecter une somnolence au volant sont de trois types, selon que I'on observe -l'etat du conducteur par electroencephalogramme (EEG), electro-oculogramme (EOG), analyse de la posture, etc. |
Wylie , ayant utilise les memes moyens et les memes principes, presente une large base de donnees concernant l'etude de la vigilance des conducteurs de camions. 11 a enregistre 483 periodes de somnolence chez les conducteurs qui ont effect+ en plus de la conduite, une autre tache au tours des trajets (&he de poursuite oculaire, de vigilance psychomotrice.. .). |
Muzet et Clot ont realise un poste d'analyse de la vigilance en conduite automobile simulee (PAVCAS). |
Ce dispositif apprecie les capacites reactionnelles et le comportement d'un conducteur place dans differentes situations de conduite. 11 prend en compte les facteurs individuels (age, motivation, experience de conduite) et les divers facteurs situationnels (le moment du jour, la fatigue, la privation de sommeil, la prise medicamenteuse). |
L'application essentielle de ce dispositif est la mise au point d'un systeme destine h avertir le conducteur en situation de conduite degradee et h provoquer, le cas echeant, l'arret automatique du vehicule. |
D'autres auteurs ont developpi! un modele de detection et de prediction automatique des fluctuations fines de la vigilance en situations reelles de conduite grace a un dispositif electronique adapte a un systeme de lunettes. |
Ce procede a montre que le nombre de pits d'hypovigilance est significativement plus eleve lors de la deuxieme periode d'un long parcours. ont mis en evidence, lors d'un trajet autoroutier de six heures, une relaxation physiologique des conducteurs et une de&-ration spontanee du vehicule en cas de conduite prolongee. |
Khardi et Hernandez-Gress ont valide un nouveau systeme hybride de diagnostic, en temps reel, de I'etat de vigilance du conducteur en conduite reelle. |
C'est un systeme developpe en 1998 au sein du projet eUrOpeen SAVE (.$JStem for effective assessment of the driver state and vehicle control in emergency situations). |
La validation de ce systeme consiste a comparer les baisses de vigilance identifiees et validees par les criteres physiologiques et les resultats fournis par le systeme de diagnostic en temps reel. |
Les auteurs ont conclu a des niveaux accidentogenes (vigilance degradee) et hypovigilants dans des proportions moyennes respectives de 31 % et 69 % des baisses de vigilance des conducteurs. |
La duree moyenne totale de I'hypovigilance est egale a 10,2 minutes (8,5 % de la duree de conduite). |
L'apport de ce systeme ne se limite pas A detecter une degradation de I'etat du conducteur. |
En effet, il est capable egalement d'en etablir la cause, d'en evaluer la se&rite, d'alerter le conducteur et de declencher, si besoin est, I'arret automatique du vehicule sur le bord de la chauske. |
Mesuves de pvkvention des hypovigilances Pour pallier l'hypovigilance au volant, diverses mesures preventives sont proposees par la plupart des chercheurs du domaine. |
Ces etudes RECHERCHE TRANSPORTS StCURITf N" 73 OCTOBRE-DCCEMBRE 2001 -I sont orientkes vers l'amklioration de l'btat du conducteur, ainsi que vers l'kquipement du vkhicule en systtimes d'aide au maintien de la vigilance, lesquels dbclenchent une alarme en cas de baisse de vigilance du conducteur lors de la conduite . * Les interventions comportementales ayant pour but l'kviction des facteurs de risque de somnolence consistent notamment a : -kviter la consommation d'alcool avant l'activiti! de conduite, surtout pendant la periode de minuit & 6 h du matin oti la somnolence est habituelle [Akerstedt, 1995b] ; -faire de co&es siestes (vingt a quarante minutes) avant les longs trajets ou lorsque le conducteur est somnolent ou en cas de privation de sommeil , -ne pas d&passer huit heures de travail et ajuster les horaires de travail au changement du rythme circadien pour avoir un cycle de travail/repos conforme au rythme circadien , [NC~DR/NHTSA, 19991 ; -kvaluer l'adkquation des caractkristiques de 1'opQrateur aux exigences de la t&he, puisque le nombre d'heures de travail 2 partir duquel peut apparaitre une diminution d'efficience dbpend de la nature de la t%che et de ses conditions d'ex&ution -pratiquer r&guli&ement une activitk physique mod&e, ce qui permet d'amkliorer le rythme veille/sommeil ; le sommeil nocturne parait moins fragment6 et la vigilance diurne au tours d'une t&he de conduite automobile sur simulateur en est amkliorke [ ; _ s'arrgter de conduire et boire deux cafbs en cas de somnolence au volant, ce qui a un effet positif durant une heure, augmente la performance sur simulateur de conduite et diminue le risque potentiel d'accident ; la cafkine 2 dose de 300 mg par jour amBliore la performance pour des t%ches d'attention soutenue, de raisonnement logique et de mkmoire ; elle augmente la latence B l'endormissement (vigilance) et la performance de vkrification _ utiliser, si nkcessaire, une substance bveillante sans effets toxicomanog&nes et sans retentissement sur le comportement, comme le Modafinil * Les systBmes embarquks dans le vkhicule reprksentent des dispositifs qui d&ectent de faGon continue et non invasive la perte d'attention du conducteur et dkclenchent un signal d'alarme visuel ou auditif pouvant conserver, voire augmenter, le niveau de vigilance du conducteur Des moniteurs de fatigue sont disponibles dans le commerce : moniteur de fermeture des yeux, qui &met une alarme audible lorsqu'elle di?passe la demi-seconde, dispositif de mesure du temps de &action a un signal visuel d'alarme de fatigue et moniteur de signal de la tgte, qui bourdonne lorsque la tBte d&passe un angle de flexion prkdktermink Malgri! l'int&r&t de ces dispositifs, leur application prksente l'inconv& nient de donner au conducteur une fausse impression de skcurit6. |
Ceci ne l'incite pas ;i prendre les mesures comportementales r&ellement approprikes pour kviter la somnolence , [NCSDR/NHTSA, 19991. |
Les dispositifs d'alerte de type bande sonore paraissent plus efficaces. |
Ce sont des marquages en relief sur la chausske, qui kmettent un signal sonore au passage des roues. 11s kveillent le conducteur somnolent avant qu'il ne quitte la route et lui font prendre conscience qu'il n'est pas en ktat de conduire de facon sbcuritaire ??La determination du rythme des accidents a partir de leurs horaires d'occurrence, ainsi que I'identification des causes d'accidents liees au conducteur a partir de la liste d'accidents recueillie. |
VIGILANCE ??L'etablissement des horaires previsibles de la baisse de vigilance du conducteur (rythmes de la vigilance) et de sa meilleure performance, en fonction de sa typologie circadienne de sommeil. ??L'etude de concordances eventuelles entre les pits des accidents lies au conducteur et les horaires previsibles de baisse de sa vigilance. ??L'identification des differentes causes de somnolence au volant a l'origine d'accidents (troubles du sommeil, prise d'alcool.. .) (detaillees sur la ). |
Les sources pour tenter de caractériser la société guingampaise des xvi e , xvii e et xviii e siècles, tant du point de vue de l’évolution que de la composition de la population, sont de nature diverse ; mais quelques unes essentielles retiennent particulièrement l’attention : les registres paroissiaux, deux livres de raison dus à deux bourgeois guingampais prenant chacun en compte, à leur façon, la vie sociale de leur cité au xvii e siècle, puis quatre autres types de documents que sont les montres au xvi e siècle, les registres de comptes des miseurs aux xvi e et xvii e siècles, les registres de délibérations de la communauté de ville aux xvii e et xviii e siècles et les rôles de capitation au xviii e siècle. |
Nous ne nous attarderons pas ici sur l’intérêt, l’apport et les limites de chacune de ces sources . |
Précisons seulement que, grâce à elles, il est permis d’approcher au plus près les Guingampais de l’Ancien Régime, aussi bien sous l’aspect démographique que sous l’angle de l’activité professionnelle et de l’appartenance sociale. |
De cette façon, nous allons être en mesure de dessiner la structure de la population guingampaise, de mettre en relief ses diverses composantes et d’esquisser son mouvement d’ensemble durant la période qui nous intéresse. |
Ainsi nous devrions pouvoir dégager le faible accroissement de la population et une activité commerciale dominée par des gagne-petit, gens sans véritables ressources ni ambition. |
Ces deux phénomènes ne pouvaient concourir à un grand essor démographique et économique de la cité mais au contraire la maintenir au rang de petite ville peu dynamique. |
Graphique 2 – Mouvement annuel des B.M.S. de Guingamp de 1635 à 1790. |
Les estimations chiffrées concernant la population guingampaise des xvi e , xvii e et xviii e siècles traduisent une faible augmentation du nombre des habitants. |
Alors qu’au début du xvi e siècle Guingamp comptait entre 3 et 4 000 âmes, le dénombrement de 1778 lui attribue 3 444 habitants. |
Cette stagnation surprend : ville de passage et cité marchande, Guingamp possédait des atouts certains pour favoriser le développement de sa population. |
Pourtant l’essor démographique fut de très faible ampleur, alors que dans le même temps l’évolution générale de la Bretagne était à la hausse. |
L’explication est à chercher dans l’analyse des structures démographiques de la cité (natalité, mortalité, mouvements migratoires), même si en certaines circonstances l’influence de facteurs extérieurs – comme la guerre ou la politique économique et fiscale du royaume – a pu jouer. |
L’étude des registres paroissiaux guingampais permet d’observer un certain essor démographique au xvii e siècle, sérieusement mis à mal au xviii e par des crises successives parfois dévastatrices (Graphique 2, ci-contre). |
La très difficile approche du xvi e siècle On ne dispose pas d’éléments suffisants (seulement une série baptismale commençant en 1540 et deux chiffres de sépultures en 1580 et 1581) pour apprécier à sa juste valeur la démographie guingampaise du xvi e siècle. |
Mais grâce à l’apport d’autres sources tels que les registres de comptes, on sait que la cité subit à plusieurs reprises, parfois sans répit, les assauts de la maladie dont la peste (en 1509, 1519-1520, 1536-1537, 1586-1587) et vécut une fin de xvi e siècle (les années 1589-1597) perturbée en raison de la guerre de la Ligue. |
Cette sombre période de l’histoire bretonne eut de lourdes conséquences humaines et économiques en Basse Bretagne. |
Hervé Le Goff évoque « les difficultés alimentaires, les années de famine successives, notamment l’année 1597 qui fut plus cruellement ressentie », sans parler de la peste ou de « la maladie épidémique que recouvrait ce terme souvent générique » qui apparut en 1597-1598. |
À Guingamp, la moyenne annuelle des baptêmes durant la période 1589-1596 tomba à 9 contre 32,4 en 1578-1587. |
Il est vrai qu’en 1591, la disette était générale en Bretagne, en partie à cause du comportement des troupes armées (pillage) et de l’abandon des terres. |
L’épidémie apparut très tôt, atteignant sans doute son paroxysme à Guingamp en 1597 (l’absence totale d’enregistrement des baptêmes cette année-là le suggère). |
La reprise de la natalité fut néanmoins rapide (dès 1598-1599), preuve que les forces vives n’avaient pas été gravement touchées et que le potentiel productif du Trégor n’avait pas été profondément entamé. |
La croissance du xvii e siècle Le xvii e siècle est d’ailleurs synonyme à Guingamp d’expansion démographique, du moins jusqu’au tournant des années 1667-1670. |
On observe trois phases distinctes. |
Le « bon » premier quart du siècle De 1601 à 1625, on assiste à une sorte de retour au calme après la « tempête » de la dernière décennie du xvi e siècle. |
Dès 1601-1610, la paroisse Notre-Dame a dépassé le niveau antérieur de 1561-1570 ou de 1571-1580, célébrant en moyenne moitié plus de baptêmes par an (65 contre 26,6 et 27,7). |
L’essor de la natalité est favorisé par deux facteurs essentiels : l’arrivée dans la cité de nouvelles familles d’immigrants (marchands et artisans) en majorité Normands, et l’absence presque totale de crises. |
Celles-ci réapparaissent véritablement en 1623 : on recense plusieurs décès de contagion de juillet à novembre. |
Guingamp fut « affligée de ladicte malladye [contagieuse] » « pendant deux ans consecutifs » au cours desquels les habitants « auroient commencé à bastir pour lesditz mallades » « des maisons de Santé » . |
Le retour de la maladie contagieuse annonce une longue série de crises dont certaines redoutables, allant jusqu’à freiner ostensiblement l’expansion démographique de la cité. |
Des crises sévères de 1625 à 1640 À la fin de l’année 1626, la dysenterie emporte de nombreux nourrissons et jeunes enfants (de 5 à 9 ans) jusqu’à la fin du mois de janvier 1627. |